Dr. med. Jan Henrik Jacobsen Dr. med. Jörn Leiendecker

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Dauermedikamente/ Überweisungsbestellung: Bitte lesen Sie auch die Information zum E-Rezept. Die Versichertenkarte muss im aktuellen Quartal bei uns eingelesen sein. Bestellungen werden nur während der Praxisöffnungszeiten abgearbeitet.

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Name *

Vorname *

Geb.datum *

Telefon/Fax: *

Dauermedikamente

Überweisung

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

Rezept/Überweisung